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内镜窄带光成像对儿童食管息肉的诊断价值
引用本文：冯玉灵, 张海军, 林凯, 等. 内镜窄带光成像对儿童食管息肉的诊断价值[J]. 中华消化内镜杂志, 2022, 39(4): 318-321. DOI:
10.3760/cma.j.cn321463-20210225-00960.
内镜窄带光成像对儿童食管息肉的诊断价值
冯玉灵 张海军 林凯 顾竹珺 汪星 刘海峰
上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院内镜中心，上海 200062
通信作者：刘海峰，Email：
食管息肉指食管的黏膜上皮增生导致的局限性隆起病变，其发病机制尚不明确［1‑2］。目前临床上儿童食管息肉相关研究报道相对较少［2‑6］。内镜已成为消化道疾病的重要诊治手段，食管息肉性疾病在文献中亦有报道，但目前文献报道的食管息肉诊疗多采用传统白光内镜进行观察，窄带光成像技术（narrow band imaging， NBI）在其应用相对较少，应用NBI内镜诊疗儿童食管息肉的报道更为少见。为了探讨NBI内镜在儿童食管息肉的诊疗价值，对本院收治的35例儿童食管息肉临床资料进行回顾性分析和总结，现报道如下。
一、资料与方法
1.一般资料：上海市儿童医院2016年1月—2020年6月发现食管增生性病变患儿共35例，占同期胃镜检查总人数的0.9%（35/3 889），其中男22例（62.9%，22/35），女13例（37.1%，13/35），年龄（9.52±3.33）岁（3~15岁）。患儿均因存在消化道症状而接受胃镜检查，症状包括腹痛22例（62.9%）、呕吐9例（25.7%）、异物感4例（11.4%）。
2.检查方法：采用具有NBI功能的胃镜（日本Olympus GIF‑H260或H290）。检查食管时常规白光模式进镜，NBI模式退镜，当白光模式下进镜找到病变并观察后，通过操作部按钮直接切换成NBI模式观察息肉表面的微细形态进行评价，如白光未发现但NBI退镜时发现的病灶，在使用NBI模式观察后再次切换为白光模式对病灶进行观察和评价。病变特点包括数目、生长形态、大小、血管结构形态等，其中息肉血管特点参考日本内镜学会AB分型［7］以及食管肿瘤的相关文献［8］，观察息肉微血管及食管上皮乳头内毛细血管袢（intrapapillary capillary loops，IPCL）进行分型预测。根据息肉形态、大小及部位的不同，分别采用活检、电切或内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR），所取标本均进行病理检查。以病理结果为金标准。患儿术后随访时间不少于6个月。
3.统计学处理：采用SPSS 23.0统计软件处理数据，计量资料符合正态分布，采用±s表示。计数资料以例（%）表示，采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1.息肉内镜下检出情况：35例患儿共发现食管息肉样病变70枚。其中27例（77.1%）患儿食管息肉为单发，8例（22.9%）为多发（两枚及以上数目），多位于食管远端（图1）。小息肉（直径<0.5 cm）最多，占68.6%（48/70），0.5~<1.0 cm直径息肉占22.9%（16/70），1.0~2.0 cm直径息肉占8.6%（6/70）。无蒂息肉59枚（84.3%），亚蒂息肉6枚（8.6%），有蒂息肉5枚（7.1%）。合并疾病的检出情况：浅表性胃炎18例（51.4%），反流性食管炎6例（17.1%），食管裂孔疝1例（2.9%），幽门螺杆菌感染12例（34.3%），食物过敏（血清IgE增高）3例（8.6%）。
2.息肉病理结果：胃镜检查合计共发现息肉70枚，内镜下予活检或摘除后送病理检查，结果提示非肿瘤性息肉37枚，其中炎性息肉9枚（图2），增生性息肉28枚，3例伴嗜酸性粒细胞增高，肿瘤性33枚（鳞状上皮乳头状瘤）。根据病理结果诊断32例食管非肿瘤性患者及3例鳞状上皮乳头状瘤患者（图3）。
3.白光内镜及NBI内镜检出结果的比较：本组白光内镜下初步发现食管息肉共65枚，而检查同时切换NBI模式后显示食管息肉共70枚（图4），较白光模式多发现5枚息肉，占发现息肉总数的7.1%（5/70），且这5枚息肉直径大小均<0.5 cm。
分别在白光及NBI模式下判断息肉性质，NBI内镜对食管肿瘤性息肉诊断的灵敏度和特异度分别为93.9%（31/33）和89.2%（33/37）。白光内镜对食管肿瘤性息肉诊断的灵敏度和特异度分别为90.9%（30/33）和78.4%（29/37），均低于NBI内镜，灵敏度差异有统计学意义（χ2=0.784，P<0.001），特异度差异无统计学意义（χ2=0.026，P=0.864）（表1）。
表1 白光内镜和窄带光成像内镜鉴别肿瘤性和非肿瘤性病变（枚）
| 组织病理诊断 | 白光内镜 | 窄带光成像内镜 | ||
| 肿瘤性 | 非肿瘤性 | 肿瘤性 | 非肿瘤性 | |
| 肿瘤性 | 30 | 3 | 31 | 2 |
| 非肿瘤性 | 8 | 29 | 4 | 33 |
4.内镜治疗及随访情况：70枚息肉中，48枚采用活检钳直接夹取，8枚采用圈套器直接电凝电切，14枚采用EMR切除。止血方式，其中55枚采用氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC），6枚使用钛夹夹闭创面。35例患者均2年内随访复查胃镜，仅1例食管鳞状上皮乳头状瘤患者复发，予再次切除并采用APC治疗后，随访6个月未见复发。
讨论 近年来随着内镜技术的改进与发展，胃镜检查在儿科的应用日益增多，既往国内外报道儿童食管息肉的发生率约为0.14%，其息肉的诊断多依赖于传统白光内镜［2，4‑6］。而本研究中食管息肉的检出率为0.9%（35/3 889），推测NBI内镜对提高该病的检出率有促进作用。
图1 食管息肉内镜下表现 1A：食管息肉位于胃食管交界处，单发，无蒂，大小约0.3 cm×0.2 cm；1B：食管息肉位于食管远端，多发，图示为最大者，其大小约0.5 cm×1.0 cm，有蒂，呈菜花状，表面黏膜充血伴轻度糜烂 图2 食管增生性息肉镜下表现及治疗后随访结果 2A：白光内镜下可见食管黏膜局部隆起；2B：窄带光成像内镜下，息肉病灶处与正常黏膜间分界清楚；2C：组织间可见炎性细胞浸润 HE ×100；2D：术后6个月复查胃镜，发现食管管壁光整，未见息肉复发 图3 食管鳞状上皮乳头状瘤镜下表现及治疗后随访结果 3A:白光内镜下，可见食管黏膜不规则隆起，表面充血水肿伴轻度糜烂；3B:窄带光成像内镜下，可见息肉黏膜下微血管呈青紫色，形态不规则，呈交叉分布；3C:鳞状上皮乳头状增生，局部角化不良，见挖空细胞以及急慢性炎细胞浸润 HE ×100；3D:术后6个月复查胃镜，未见复发息肉 图4 食管息肉白光和窄带光成像模式下对比表现 4A：白光内镜下仅见黏膜颜色轻度变化；4B：窄带光成像内镜下可见黏膜隆起明显，与周围分界清晰，局部可见上皮乳头内毛细血管袢呈A型
本组35例病例中男22例、女13例，临床症状包括呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、胸痛及生长缓慢等［2］。病例资料中以腹痛最多见，部位以中上腹为主，其次为呕吐。胃镜检查证实部分病例合并有浅表性胃炎、食管裂孔疝，表明食管息肉的发生可能与其合并症存在一定相关性。腹痛及呕吐往往为胃炎或胃食管反流的症状，而长期胃黏膜炎症刺激及胃酸反流所致食管黏膜上皮增生，可能是形成食管息肉的诱因之一。既往有研究提示其与感染有相关性［8］，而本组病例中幽门螺杆菌感染患者12例，鳞状上皮乳头状瘤患者3例（33枚息肉），也对这一点作了一定程度的印证。另外，本组病例中有3例患者（均为≤5岁患者）发现血清总IgE增高，通过息肉活检，病理检查见黏膜组织中有嗜酸细胞浸润，提示食管息肉与食物过敏因素可能相关。由于儿童食管过敏症状不典型，反复进食过敏食物后，引起可重复发生的机体免疫反应，使黏膜损伤后过度再生，是形成息肉的可能原因［9］。
本组病例中食管息肉以无蒂单发的小息肉（直径<0.5 cm）为主，多位于食管远端。因息肉体积较小，胃肠造影不易被发现而导致漏检，往往需要胃镜检查明确诊断。既往胃镜检查在儿童的接受与普及程度相对较低，因而儿童食管息肉的检出率相对偏低，随着儿童胃镜的推广和检查水平的提高，检出率也会得到相应的提高。
NBI内镜广泛应用于成人，不仅提高了消化道癌及癌前病变的检出率，而且可预判其病理组织学特征［10］，而儿科NBI内镜的应用尚不普及。已有研究表明，NBI内镜相对增强了蓝光的强度，因蓝光可以很好地被血管中的血红蛋白吸收，从而使NBI内镜清晰地显示组织的微血管形态，提高了病灶与周围组织结构、细微血管与周围组织间的对比度，使得病灶处与正常黏膜分界清楚。本组病例研究运用NBI内镜这一特点，发现部分病例在白光内镜下因病灶较小而漏检，但在切换NBI内镜模式后即发现病灶。首先，在NBI内镜下仔细观察可见息肉表面黏膜呈花纹状，其与周围微血管形态边界清晰。其次，肿瘤性息肉与非肿瘤性息肉在NBI内镜下的成像有所不同，本组研究中的鳞状上皮乳头状瘤在NBI内镜下，可见息肉表面充血伴有明显糜烂，小血管分布较正常增多，息肉黏膜下微血管呈青紫色，形态不规则交叉分布，息肉周围黏膜可见IPCL形态异常。由此可见，NBI内镜对儿童食管息肉病理诊断有一定的临床预判价值。
传统白光内镜下，根据食管息肉病变的形态、颜色等特点，可大致区分肿瘤性和非肿瘤性病变，但NBI内镜可在此基础上观察病变的微血管结构，从而减少经验性的判断和误差。本组病例中，肿瘤性息肉常伴有新生血管的形成，且血管形态或走形不规则。本组病例数据统计分析证实，NBI内镜相对白光内镜判断肿瘤性息肉具有较高的灵敏度（P<0.001），NBI内镜可评价息肉特性并预测病理组织学结果。而食管肿瘤性息肉有癌变的可能性，因此，临床上应用NBI内镜检查，有利于病变性质的早期判断与及早干预。
内镜治疗主要根据息肉部位、大小、形态及病变性质选择合适的治疗方式，包括活检钳夹取、电切或EMR等。对于直径<0.5 cm的食管息肉，予活检钳夹取送病检，而直径≥0.5 cm亚蒂或无蒂食管息肉，尤其是NBI内镜预测可能为肿瘤性息肉时，建议采用EMR。首先，使用NBI内镜更容易定位胃食管交界处［11］，当息肉位于该解剖结构附近时，切除过程中需密切注意保护食管下括约肌，避免括约肌损伤，防止术后瘢痕增生导致的贲门狭窄。其次，在肿瘤性息肉摘除后，建议同时给予APC治疗，此举既有利于止血，又能灭活病变组织，从而减少了息肉复发［12］。本研究中1例食管多发鳞状上皮乳头状瘤病例，既往治疗后多次复发，而在采用APC治疗后，随访6个月息肉未再复发。最后，术后药物的合理应用对疾病治疗也有重要作用，当术中证实有合并反流性食管炎或幽门螺杆菌感染时，予相应的质子泵抑制剂或抗幽门螺杆菌等对症治疗，均有益于疾病临床早期康复。
综上所述，NBI内镜操作简单易行，不仅可提高食管小息肉的检出率，避免误诊或漏诊，而且对于息肉病理性质的预测优于白光内镜，临床上可以应用NBI内镜这一优势及时预判，对儿童食管息肉尽早治疗有指导意义。另外，本研究为单中心回顾性研究，样本量相对不足，仍需今后进一步的总结和探讨。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明
冯玉灵：论文撰写、统计学分析；张海军：数据整理； 林凯、顾竹珺、汪星：实验操作；刘海峰：研究指导、论文修改
参考文献
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DOI：10.3760/cma.j.cn321463-20210225-00960
收稿日期 2021-02-25 本文编辑 钱程